HIV患者贫血的诊治要点

血常规异常往往是发现和诊断HIV感染的一个重要线索，其中贫血在新确诊和接受抗病毒治疗的HIV感染者均很常见。贫血可能是HIV感染所致，也可能是HIV相关疾病如机会性感染和肿瘤的临床表现之一，还可能是抗病毒药物或其他药物不良反应的表现。贫血不仅影响抗病毒治疗的药物选择，还会关系到HIV患者预后和生存质量的改善，因此，早期识别和纠正贫血是HIV关怀的重要内容，其中贫血的病因诊断最为关键。对于HIV患者而言，贫血多与HIV感染有关，贫血的处理需要注意以下要点：

新确诊未接受抗病毒治疗的HIV患者贫血的流行状况

此类人群中贫血很常见，作者在国内进行的一项调查[1]显示在我国新确诊的HIV感染者中：51.9%的患者均存在不同程度的贫血，轻、中和重度贫血的患病率分别为32.4%、17.0%和2.5%，贫血患病率随着年龄的增长以及CD4+T淋巴细胞计数的降低而升高。该研究还显示低CD4+T淋巴细胞计数是贫血出现的风险因素。在非洲进行的两项研究[]显示，抗病毒治疗之前分别有52.6%和42.9%的患者有贫血。由此可见，贫血是新确诊HIV患者重要的临床表现，也是诊断HIV感染的线索之一，新确诊的HIV患者中贫血患病率高。

接受抗病毒治疗的HIV患者贫血的流行状况

非洲的一项研究[4]显示抗病毒治疗后HIV患者中贫血患病率从52.6%下降至37.4%，且CD4+T淋巴细胞计数与血红蛋白之间存在相关性。此研究说明抗病毒治疗后HIV患者CD4+T淋巴细胞计数上升，贫血患病率呈下降趋势，但贫血患病率仍较高，主要发生在那些抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数仍较低的患者。非洲另一研究[3]显示抗病毒治疗6个月后贫血患病率从基线的42.9%下降至20.9%，而12个月时，患病率下降至14.3%，同样提示CD4+T淋巴细胞计数与贫血之间的相关性。以上研究说明抗病毒治疗后贫血仍较为常见，提高抗病毒疗效对于减少此类人群中的贫血具有重要意义。

HIV患者贫血的病因分类

HIV患者贫血原因大致可分为以下几种情况：①HIV相关性贫血：未接受抗病毒治疗的HIV患者出现的贫血尽管可能与多种因素（如营养、感染、长期腹泻等等）有关，但这类贫血与HIV感染直接相关。研究显示HIV可影响造血过程，直接参与贫血的形成过程。②HIV相关机会性感染所致贫血：很多机会性感染可影响血液系统而引起贫血，比较常见的表现有贫血的机会性感染有马儿尼菲青霉菌病（PM）、非结核分枝杆菌病、结核病、巨细胞病毒感染、肝脓肿等。贫血常是这些疾病的重要表现。③HIV相关肿瘤所致贫血：常见的有淋巴瘤和卡波西肉瘤等。④血液系统疾病：再生障碍性贫血、白血病、缺铁性贫血、骨髓纤维化症等，此类疾病原因与发生于普通人群中的贫血基本类似。⑤药物所致贫血：HIV患者需要接受抗病毒治疗、抗机会性感染和肿瘤治疗以及预防用药，很多药物均可引起骨髓抑制而导致贫血。抗病毒药物中引起贫血最常见的药物是齐多夫定（AZT），AZT多在使用早期出现贫血，且常伴有白细胞和血小板减少，此药现如今用的越来越少。此外，有报道拉米夫定可引起贫血，不过后者极为少见。HIV患者常用的易引起贫血的药物主要有：SMZco、两性霉素B、氟胞嘧啶、利福平（利福布汀）、更昔洛韦、膦甲酸钠、肿瘤化疗药物等。⑥其他：如消化系统疾病、肾功能衰竭、慢性消耗性疾病、营养不良、溶血、失血等均可导致贫血。

HIV患者贫血的诊断思维

普通人群的贫血的诊断流程也同样适合于HIV患者贫血的诊断，重点是病因诊断，需在详细病史询问、系统体格检查、完善贫血相关检查以及HIV相关疾病检查后进行综合分析和判断。病因诊断时需要重点关注贫血程度、病程长短、贫血演变趋势以及其他伴随症状和体征等情况。HIV患者常有贫血，但以轻度贫血为多见，对于长期中、重度贫血则多需考虑HIV相关机会性感染和肿瘤所致。临床实践中HIV患者贫血常首先考虑与HIV相关机会性感染、肿瘤以及药物相关，临床需要重点考虑的疾病是播散性感染，如PM、非结核分枝杆菌病和结核病等，以及诸如卡波西肉瘤和淋巴瘤等肿瘤，短期出现的贫血常需考虑药物因素所致。此外，血液系统本身病变也不能忽视，必要时骨髓穿刺和活检加以明确。抗病毒治疗后免疫功能重建后机会性感染和肿瘤减少，这类患者出现的贫血常需考虑非HIV相关性贫血，应多考虑血液系统本身疾病所致。

HIV患者贫血的处理原则

首先，尽可能明确病因，根据病因进行相应治疗，如控制机会性感染和肿瘤等。其次，尽早给予抗病毒治疗，HIV患者贫血大多直接或间接与HIV感染有关，尽早启动抗病毒治疗对于贫血的改善具有重要意义。在选择抗病毒治疗方案时尽可选择骨髓抑制作用小的抗病毒药物。第三，支持对症治疗：如加强营养和补充造血元素、输血、止血等等。第四，密切随访观察：抗病毒治疗前后应检测血常规，抗病毒治疗后需定期监测血常规。